Mẫu hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống cổ chi tiết

Thoái hóa cột sống cổ luôn là một trong những bệnh lý ám ảnh đối với nhiều bệnh nhân bởi những di chứng nguy hiểm mà nó đem lại. Bài viết dưới đây sẽ chia sẻ cho sơ lược cho bạn về bệnh và hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống cổ.

Mục lục hiện

Bệnh án thoái hóa cột sống cổ chi tiết

Theo các nghiên cứu khoa học lâm sàng cho thấy có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng thoái hóa cột sống cổ đó là nguyên nhân nội sinh (bên trong) và nguyên nhân ngoại sinh (bên ngoài).

Khi các khớp xương đã bắt đầu đi vào quá trình lão hóa, mật độ canxi trong xương sẽ giảm dần theo năm tháng. Bên cạnh đó việc mắc các căn bệnh liên quan như thoát vị đĩa đệm hoặc do yếu tố di truyền cũng đã tác động không nhỏ dẫn đến tình trạng các khớp xương, mô đĩa đệm bị thoái hóa một cách nhanh chóng.

Song song đó là yếu tố tác động ngoại sinh từ những nhân tố bên ngoài cũng đã góp phần dẫn đến tình trạng thoái hóa cột sống. Chẳng hạn như do tính chất công việc lao động nặng nhọc vất vả, phải bưng bê, kiêng vác các đồ vật nặng trong một thời gian dài đã gây ra sự đè ép lớn đến các cơ khớp xương.

Khi thăm khám tại bệnh viện, mỗi bệnh nhân sẽ có một mẫu hồ sơ bệnh án về thông tin cá nhân, tình trạng thăm khám và các xét nghiệm điều trị. Dưới đây là một mẫu bệnh án cụ thể:

I. Phần hành chính trong bệnh án

Bệnh nhân: Nguyễn Như X. Nữ giới, 42 tuổi.
Nghề nghiệp: tiểu thương buôn bán.
Ngày khám: 11/9/2019.

II. Nguyên do khám bệnh

Vùng cổ có dấu hiệu đau nhức, uể oải thường xuyên, đôi lúc có cảm giác tê bì cánh tay, đau nhức âm ỉ và khó chịu.

III. Bệnh sử

Bệnh nhân nữ vào viện do bị đau mỏi vùng cổ sau gáy. Gần đây cơn đau xuất hiện liên tục lan dần xuống bả vai, cánh tay có hiện tượng tê bì, tức ngực. Bệnh nhân có sử dụng thuốc Đông Y, kết hợp với xoa bóp tại nhà nhưng cơn đau không thuyên giảm nhiều.

Hiện tại khi khám thấy:

Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Vùng cổ, bả vai, gáy, cánh tay đau nhức khó vận động như bình thường.

Tiền sử bệnh lý bệnh nhân

Người bệnh chưa từng mắc các bệnh liên quan đến xương khớp, tim mạch, tiểu đường…
Dị ứng: không dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào.
Tiền sử người thân: không có thành viên mắc các bệnh mãn tính như đái đường, tim mạch…

Kiểm tra tổng quan toàn thân

Tiếp xúc tốt, tinh thần tỉnh táo, ổn định.
Nhịp thở ổn định, đều đặn.
Bề mặt da không xuất hiện dấu hiện xuất huyết, phù nề.
Tuyến giáp không sưng phình, bình thường.
Mạch 75 l/p, huyết áp 110/90, nhiệt độ 36.5 độ,chiều cao 156cm, cân nặng 56kg.

Khám vùng cột sống lưng và cổ

Phần cổ, cột sống lưng không bị biến dạng.
Dọc cột sống chưa phát hiện dấu hiệu lồi lõm bất thường.
Cơ cột sống L4, L5 có dấu hiệu bị co cứng.
Không bị đau khi chống lưng, cổ gấp 70 độ.
Độ giãn ở cột sống cổ: 12/10.
Vùng gáy có dấu hiệu sưng.
Có dấu hiệu thoái hóa phần cột sống cổ các đốt từ C3, C4, C5 thể hiện qua ảnh chụp X-Quang.
Điện cơ chi: Có dấu hiệu bị chèn ép rễ thần kinh C3, C4, C5 mức độ trung bình.

Khám hệ thống thần kinh

Người bệnh không xuất hiện các dấu hiệu khác thường ở não và màng não.
Dây thần kinh không xuất hiện dấu hiệu của các bệnh lý gì lạ thường.
Không có các biểu hiện của dây thần kinh khu trú và không có bất kỳ những tổn thương gì.

Khám hệ thống tuần hoàn

Nhịp tim của bệnh nhân có tần số 95 lần/phút.
Mỏm tim đập ở giữa khoang liên sườn đoàn bên trái.
Hệ thống mạch ngoại không tìm thấy các triệu chứng bất thường và không có xuất huyết.

Khám bệnh theo hệ hô hấp

Lồng ngực bình thường, không bị biến dạng, không cong vẹo.
Phổi 2 bệnh không phát hiện được dấu hiệu mắc các bệnh lý.

Khám bệnh hệ tiêu hóa

Bụng mềm, bình thường và di chuyển đều đặn theo nhịp thở.
Đường tiêu hóa không phát hiện các dấu hiệu bất thường gây bệnh.
Thận và cơ quan tiết niệu cũng bình thường.
Hai hố thận không bị căng, các chỉ số về thận cũng âm tính như chạm thận, rung thận…

Khám theo phương pháp Đông y

Tinh thần bình thường ổn định, không xuất hiện các biểu hiện loạn, làn da hồng hào, lưỡi nhạt…
Hơi thở đều hòa, giọng nói thanh rõ và không có dấu hiệu về bệnh đường hô hấp.
Đau thắt lưng dữ dội khi cử động mạnh và khi thời tiết thay đổi.
Không bị phù nề, đau ở các huyệt vị.

Chẩn đoán

Thoái hóa cột sống cổ chèn ép rễ thần kinh ở các đốt C3, C4, C5.

Kết luận điều trị

Sử dụng thuốc giảm đau không có thành phần steroid, kháng viêm kết hợp giãn các bó cơ. Truyền dịch bổ sung vitamin để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân.

Tùy vào thể trạng và các dấu hiệu, thoái hóa đốt sống cổ có thể đem đến cho bệnh nhân những tác hại được chia thành 10 cấp độ cụ thể như sau:

Cấp độ 1: Khi ngửa đầu nhìn lên, bệnh nhân sẽ có cảm giác đơ cứng và đau ở vùng cổ.
Cấp độ 2: Các cơn đau xuất hiện liên tục gây tình trạng nhức mỏi, uể oải ở vùng cổ, bả vai, gáy.
Cấp độ 3: Vùng cổ có cảm giác đau khi vận động xoay, lắc, cúi, gập.
Cấp độ 4: Mắt có dấu hiệu mờ đi, hai cánh tay bị tê bì.
Cấp độ 5: Khó di chuyển theo một đường thẳng nhất định, dáng đi có biểu hiện xiêu vẹo.
Cấp độ 6: Mất khả năng kiểm soát cầm, nắm đồ vật trong tay.
Cấp độ 7: Tay rung không sử dụng được đũa.
Cấp độ 8: Hạn chế đi lại, mất sức lực và trọng lực.
Cấp độ 9: Không có khả năng kiểm soát đại, tiểu tiện.
Cấp độ 10: Tê liệt các chi (tay, chân), bất động một chỗ.

Xem thêm Diện chẩn chữa thoái hóa đốt sống cổ hiệu quả hay là không?

Trên đây là sơ lược thông tin về bệnh và bệnh án thoái hóa cột sống cổ. Mỗi người bệnh khi đi thăm khám sẽ có một hồ sơ bệnh án khác nhau. Từ đó, bác sĩ sẽ căn cứ vào đó để có phương hướng điều trị, thời gian tái khám khác nhau.

Cập nhật mới nhất vào ngày 26 Tháng Tám, 2020 bởi admin

Bác sĩ Hồng Yến

Bác sĩ Hồng Yến tên đầy đủ là Nguyễn Thị Hồng Yến sinh ngày 18/6/1969 tại Văn Bình, Thường Tín, Hà Nội. Tốt nghiệp Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y Hà Nội (Lớp P35 E3) năm 1993, nguyên là Giảng viên chính, bác sĩ YHCT tại Học viện Y dược học cổ truyền.

Bác sĩ Hồng Yến chia sẻ nhiều video hữu ích, bạn đọc quan tâm có thể xem tại Youtube Bác sĩ Hồng Yến.

Liên hệ ngay với bác sĩ: 02462 9779 23