Bệnh án viêm khớp dạng thấp theo y học cổ truyền (YHCT) là một dạng hồ sơ ghi chép và lưu trữ các thông tin về danh tính cũng như tình trạng sức khỏe, bệnh lý của người bệnh trong quá trình điều trị tại một cơ sở y khoa. Tuy nhiên, không giống với bệnh án theo y học hiện đại, bệnh án theo Y học cổ truyền cũng có một chút khác biệt. Trong bài viết dưới đây, hãy cùng chúng tôi tìm hiểu cách đọc hiểu một vài mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp theo Y học cổ truyền nhé.
Bệnh án viêm khớp dạng thấp theo y học cổ truyền
Viêm khớp dạng thấp là một dạng bệnh mãn tính gây tổn thương các ổ khớp và thường xảy ra phổ biến ở độ tuổi trung niên. Chính vì thế, việc ghi chép bệnh án viêm khớp dạng thấp có ý nghĩa rất quan trọng, giúp các y bác sĩ nắm rõ tiền sử bệnh lý và tình trạng sức khỏe của người bệnh. Đồng thời, bệnh án cũng là tài liệu cơ sở giúp các bác sĩ theo dõi liệu trình điều trị trong suốt khoảng thời gian dài của bệnh nhân.
Với bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT, phần ghi chép thường bao gồm 5 phần chính: Lý lịch bệnh nhân, tình trạng bệnh lý, tiến hành chẩn đoán, phép trị và phác đồ điều trị.
Lý lịch bệnh nhân
Lý lịch bệnh nhân là phần tài liệu đầu tiên nằm trong bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT. Đây là phần ghi chép các thông tin sơ bộ về người bệnh như họ tên, tuổi, quê quán, giới tính,… Phần này tương đương với phần hành chính trong bệnh án Y học hiện đại, song được lược bỏ một số thông tin nhằm đơn giản hóa hồ sơ người bệnh.Ví dụ:
- Họ và tên: Nguyễn Văn A, 52 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nguyên quán: Thạch Thất, Sơn Tây, Hà Nội
Tình trạng bệnh lý
Tình trạng bệnh lý trong bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT là những tóm tắt về tình trạng sức khỏe của người bệnh trước khi tới phòng khám trong một khoảng thời gian nhất định (thường bắt đầu từ thời điểm xuất hiện những triệu chứng bất thường). Phần này cũng ghi chép lại ngày nhập viện và những tiền sử bệnh lý nền kèm theo (nếu có) của người bệnh. Ví dụ:
- Bệnh nhân nhập viện ngày 15/7/2020 do hiện tượng đau nhức toàn thân. Tiền sử không có phát hiện bất thường.
- Trong vòng hơn 4 tuần trở lại, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng sưng đau, nóng đỏ ở các khớp, tập trung ở khớp bàn tay, bàn chân và khớp gối.
- Tình trạng sưng đối xứng hai bên
- Các khớp chân, tay thường bị cứng vào buổi sáng, trong khoảng từ 5-6 giờ
Chẩn đoán
Thông thường, các y bác sĩ sẽ sử dụng tứ chẩn đông y (4 phương pháp khám bệnh) để chẩn đoán. Đó là vọng chẩn (quan sát hình thái, thần sắc của mặt, mũi, lưỡi, môi,…); văn chẩn (lắng nghe tiếng thở, tiếng ho, tiếng nấc hay ngửi mùi vị hơi thở, chất thải của người bệnh); vấn chẩn (hỏi người bệnh về thân nhiệt) và thiết chẩn (xem mạch, sờ, nắn nhận biết phù,…). Ngoài ra, nếu người bệnh có mang theo phim chụp X-quang các ổ khớp trước đó thì các bác sĩ cũng có thể kết hợp chẩn đoán hình ảnh để đưa ra kết quả chính xác nhất.
Trong bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT, phần chẩn đoán sẽ ghi chép lại quá trình thăm khám của các y bác sĩ, đồng thời đưa ra các kết luận về tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân mắc phải. Để hiểu rõ hơn về vấn đề này, bạn có thể tham khảo một mẫu chẩn đoán dưới đây nhé!
- Khớp: sưng nhẹ, không biến dạng, xuất hiện cơn đau khi ấn vào, không sốt
- Vọng: Thần sắc kém, môi nhợt nhạt, rêu lưỡi trắng, có màu nhạt, mắt sáng, tinh thần tỉnh táo
- Văn: Hơi thở đều, không ho, không buồn nôn
- Vấn: Mất ngủ, đau đầu, ăn uống bình thường, vận động khó khăn, hệ tiêu hóa hoạt động bình thường
- Kết luận: Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp cấp tính.
Phép trị
Phép trị là phần tóm tắt phương pháp điều trị của bác sĩ dựa trên cơ sở thăm khám bệnh trước đó. Trong bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT, phần này thường được ghi chép rất ngắn gọn, hoặc có thể lược bỏ trong một số trường hợp không cần thiết. Ví dụ:
- Cơn đau của bệnh nhân xuất phát từ nguyên nhân Thấp Nhiệt, Phong Hàn nên cần được lưu thông khí huyết để cải thiện tình hình sức khỏe.
- Chỉ định can thiệp bằng thanh nhiệt, tập trung tán hàn, phá giải khu phong. Kết hợp cùng thuốc bổ cường gân cốt, cải thiện chức năng của thận và nâng cao miễn dịch cơ thể.
Nếu như phép trị là những ghi chép tóm tắt về phương pháp chữa bệnh, thì phác đồ điều trị lại thể hiện chi tiết, cụ quá trình chữa trị ấy. Trong bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT, người đọc có thể biết rõ các loại thuốc sử dụng trong quá trình điều trị, cách sử dụng chúng như thế nào (uống, đắp, dán cao,…) và kéo dài trong bao lâu. Tùy theo từng trạng thái của người bệnh, khoảng thời gian cho 1 liệu trình điều trị mà các y bác sĩ chỉ định sẽ có sự thay đổi nhất định.
Sự khác biệt giữa bệnh án viêm khớp dạng thấp theo YHCT và theo y học hiện đại
- Như vậy, so với bệnh án theo Y học hiện đại, bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT nhìn chung không có quá nhiều sự khác biệt và vẫn bao gồm đầy đủ các thông tin về người bệnh. Điểm khác biệt lớn nhất giữa 2 loại bệnh án này có lẽ chính là phần chẩn đoán và phác đồ điều trị, bởi chúng được thực hiện bằng những phương pháp hết sức khác nhau theo quan điểm của Tây y và Đông y.
- Nếu y học hiện đại chẩn đoán bằng các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, thì Y học cổ truyền lại sử dụng tứ chẩn Đông y để đưa ra kết luận về bệnh lý. Song, nhìn chung, dù chẩn đoán hay điều trị bằng phương pháp nào, thì cả hai cách chữa bệnh bằng Đông y và Tây y đều mang đến những tác động tích cực cho sức khỏe người bệnh.
Xem thêm Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp chính xác nhất
Trên đây là một mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp YHCT được sử dụng phổ biến cũng như cách đọc bệnh án chi tiết, cụ thể. Hy vọng qua bài viết, bạn đã có thể tự mình hiểu được những thông tin lưu trữ trong hồ sơ bệnh án này. Cảm ơn các bạn đã đón đọc!
Cập nhật mới nhất vào ngày 25 Tháng Tám, 2020 bởi admin
Đau nhức xương khớp không chỉ xảy ra ở người cao tuổi mà dần trẻ hóa gặp ở mọi lứa Tìm hiểu thêm
Ban đêm là lúc cơ thể được nghỉ ngơi, thư giãn sau một ngày làm việc mệt mỏi. Những cơn Tìm hiểu thêm
Thấp khớp là căn bệnh đang ngày càng trở nên phổ biến và gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất Tìm hiểu thêm
Bạn mất ăn mất ngủ vì căn bệnh đau khớp gối mà chưa tìm ra cách chữa trị phù hợp Tìm hiểu thêm
Bác sĩ Hồng Yến tên đầy đủ là Nguyễn Thị Hồng Yến sinh ngày 18/6/1969 tại Văn Bình, Thường Tín, Hà Nội. Tốt nghiệp Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y Hà Nội (Lớp P35 E3) năm 1993, nguyên là Giảng viên chính, bác sĩ YHCT tại Học viện Y dược học cổ truyền.
Bác sĩ Hồng Yến chia sẻ nhiều video hữu ích, bạn đọc quan tâm có thể xem tại Youtube Bác sĩ Hồng Yến.
Liên hệ ngay với bác sĩ: 02462 9779 23